- メディケアが補償範囲について決定を下すと、通知が届きます。
- メディケアがあなたの補償範囲または補償範囲の価格について下した決定に対して上訴することができます。
- あなたの控訴は、あなたがメディケアの決定に同意しない理由を説明する必要があります。
- 医師または他のプロバイダーからの控訴事件を裏付ける証拠を提供するのに役立ちます。
メディケアがアイテム、サービス、またはテストの補償を拒否する場合があります。あなたには、この決定に正式に同意せず、メディケアにそれを変更するよう促す権利があります。
このプロセスは、メディケアアピールと呼ばれます。
メディケアの補償範囲の決定に同意しない理由の説明とともに、異議申し立てフォームを送信できます。メディケアはあなたの控訴を検討し、新たな決定を下します。
この記事では、メディケアの控訴とは何か、いつ申請するか、およびその方法について詳しく説明します。
メディケアアピールとは何ですか？
メディケア会員として、あなたはあなたが必要とするヘルスケアへのアクセスを確実にするために特定の保護された権利を持っています。
そのうちの1つは、メディケアの補償範囲の決定に同意しない場合に行動を起こす権利です。これはアピールと呼ばれ、次のようなメディケアの各部分に関する懸念に使用できます。
- 病院保険であるメディケアパートA
- 医療保険であるメディケアパートB
- メディケアドバンテージとも呼ばれるメディケアパートC
- 処方薬の補償範囲であるメディケアパートD
異議申し立ては、テストやサービスの補償範囲の拒否や、誤っていると思われる延滞料が請求された場合など、いくつかの異なる状況で使用できます。
状況に関係なく、メディケアに自分のケースを証明する必要があります。
これは、上訴の理由を裏付ける医師または他の医療提供者から文書化された証拠を収集する必要があることを意味します。これを、異議申し立てフォームと一緒にメディケアに送信します。
異議申し立てプロセスには5つのレベルがあります。各レベルは、異なるタイムテーブルを持つ異なるレビュープロセスです。各レベルで異議申し立てをリクエストする必要があります。
異議申し立てが最初のレベルで成功した場合、または異議申し立てを拒否するメディケアの理由に同意する場合は、そこで停止できます。ただし、異議申し立てが却下され、その理由に同意できない場合は、次のレベルに進むことができます。
いつ上訴しますか？
メディケアの控訴を提出する可能性のある主な時期は2つあります。
- メディケアがサービスまたはアイテムの補償範囲を拒否または終了した場合
- 毎月の保険料に追加されたペナルティが請求された場合
カバレッジ拒否
メディケアがあなたが誤っていると思うあなたの補償範囲について決定を下した場合、あなたは上訴を提出することができます。異議申し立てが成功した場合、決定は取り消されるか修正されます。
異議を申し立てることができる時期には、次のような状況が含まれます。
- 対象となると思われるアイテム、サービス、または処方箋の事前承認が拒否されました。
- すでに受け取ったアイテム、サービス、または処方箋の補償を拒否されたため、補償する必要があると考えています。
- 対象となる商品、サービス、または処方箋に対して、あなたが正確だと思うよりも高い金額が請求されました。
- あなたの計画は、あなたがまだ必要だと思うアイテム、サービス、または処方箋の支払いをやめました。
- 遅延登録ペナルティが請求されましたが、以前に補償されていました。
- 正確ではないと思われる所得関連の月次調整額（IRMAA）が評価されました。
メディケアがあなたの補償を拒否する理由はいくつかあります。
- あなたのアイテム、サービス、または処方箋は医学的に必要ではありません。
- アイテム、サービス、または処方箋をカバーするための資格要件を満たしていません。
- メディケアは、アイテム、サービス、または処方箋をカバーすることはありません。
メディケアがカバーしないものであれば、アピールがあってもカバーを得ることができません。
ただし、アイテム、サービス、またはテストが医学的に必要であると思われる場合、または要件を満たしていると思われる場合は、異議を申し立てることができます。あなたの控訴には、メディケアが誤った補償範囲の決定をしたと思う理由が含まれます。
例1あなたが理学療法を受けていて、メディケアがそれをカバーしなくなるという通知を受け取ったとしましょう。この場合、メディケアはあなたの理学療法はもはや医学的に必要ではないと結論付けたかもしれません。
あなたとあなたの医師があなたがまだ理学療法を必要としていると信じているなら、あなたはあなたの医師に医学的必要性を確認させることができます。異議申し立てを行うときに、このドキュメントを提供します。
例2特定の要件を満たした場合にメディケアが100％カバーする検査、スクリーニング、予防ケアがいくつかあります。
毎年のインフルエンザの予防接種を受けたとしましょう。これは通常、完全にカバーされています。その後、パートBの20％の共同保険金額の請求書を受け取りました。あなたはその容疑を上訴することができます。ワクチンが100％カバーされるための要件を満たしていることを証明する必要があります。
ペナルティ
また、毎月の保険料に影響を与える決定をアピールすることもできます。これには、パートBまたはパートDにサインアップしたときに請求された遅延登録ペナルティが含まれます。
メディケアは、最初に資格を得たときにパートBまたはパートDにサインアップしなかった場合、または同様の適切な補償範囲が設定されている場合、遅延登録ペナルティを請求します。
雇用主の健康保険など、別の情報源からの補償があったが、それでも遅延ペナルティが課された場合は、上訴することができます。これらのペナルティを回避するには、メディケアパートBまたはパートDと同等の補償範囲があることを証明する必要があります。
保険料は、パートBまたはパートDで査定されたIRMAAの金額によっても影響を受ける可能性があります。IRMAAには、パートBまたはパートDの保険料に加えて支払う追加料金が追加されます。 2年前の確定申告で報告されているように、収入とリソースに基づいて割り当てられます。
メディケアがあなたの収入を正確に評価しなかったと思う場合は、IRMAAに異議を申し立てることができます。
異議申し立てを行うためのプロセスは何ですか？
メディケアの拒否またはペナルティから120日以内に異議を申し立てることができます。
メディケアは、補償範囲が拒否された場合、またはペナルティが課せられた場合、書面で通知します。受け取る通知には、異議申し立てを行うための手順が記載されています。
場合によっては、ファストアピールと呼ばれるものを提出します。メディケアが次のようなケアをカバーしなくなることが通知された場合、迅速な異議申し立てが適用されます。
- 病院で
- 熟練した看護施設で
- リハビリ施設で
- ホスピスで
- 在宅医療機関による
退院が早すぎると思われる場合は、この通知に異議を申し立てることができます。
通知には、州の受益者および家族中心のケア品質改善組織（BFCC-QIO）への連絡方法が記載されています。 BFCC-QIOは、施設に異議申し立てを通知し、ケースを確認します。
病院の場合、BFCC-QIOは72時間以内に決定を下します。あなたの症例がBFCC-QIOによって審査されている間、病院はあなたを退院させることはできません。
介護施設やその他の入院治療施設の場合、補償が終了する少なくとも2日前に通知が届きます。 BFCC-QIOは、解雇される前の営業日の終わりまでに決定を下す必要があります。
他のすべての異議申し立てについては、標準の異議申し立てプロセスを実行する必要があります。これについては次に説明します。
公式通知を受け取りました
メディケアから受け取る可能性のある、控訴を開始するいくつかの異なる通知があります。いくつかの一般的な通知は次のとおりです。
- 非補償範囲の事前受益者通知（ABN）。 ABNは、アイテム、サービス、または処方箋がカバーされないか、カバーされなくなることを通知します。
- 熟練した看護施設の事前受益者通知（SNF ABN）。 SNF ABNは、メディケアが熟練した看護施設での滞在をカバーしなくなることを通知します。この通知は、カバレッジが終了する少なくとも2日前に必ず届きます。
- サービス料金の事前受益者通知。この通知は、受け取った、または受ける予定のサービスに対して課金されることを通知します。
- メディケア給付からの除外の通知。この通知は、サービスがメディケアの対象外であることを通知します。
- 医療保険の拒否の通知（統合拒否通知）。この通知は、サービスの全部または一部がメディケアの対象にならないことを示しています。この通知は、メディケアアドバンテージプランで使用されます。
- 病院発行の非補償通知（HINN）。 HINNは、入院がメディケアの対象外になることを通知します。
- メディケア非補償の通知。これにより、メディケアは、熟練した看護施設、リハビリテーション施設、ホスピス、または在宅介護機関からの入院治療をカバーしなくなることがわかります。
- メディケア要約通知。これにより、最近のすべてのメディケアの請求書と請求が表示されます。メディケアが支払った金額と、受けたサービスに対して支払った金額が表示されます。
- 最初のIRMAAの決定。 IRMAAの決定により、パートBとパートDの月額保険料に加えて、収入またはリソースに基づいて支払う必要のある金額を知ることができます。
異議申し立ての開始
対象外のサービスの通知を受け取ってから120日以内に異議を申し立てる必要があります。受け取った通知には、記入する必要のあるフォームと送信先のアドレスが記載されています。
通常、次のように記入します。
- メディケアの部品AまたはBについて下された決定に対して異議を申し立てる場合の再決定要求フォーム
- メディケアパートDについて下された決定に対して異議を申し立てる場合のモデルカバレッジ決定リクエストフォーム
- メディケアアドバンテージプランプロバイダーによる決定に対して異議を申し立てる場合は、プラン固有のフォーム
どのフォームに記入する場合でも、次のような申し立てに関する特定の情報を含める必要があります。
- あなたの名前
- あなたのメディケア番号
- あなたがアピールしているカバーされていないアイテムやサービス
- サービスがカバーされるべきであるとあなたが信じる理由についての情報
- あなたがあなたの主張を裏付ける必要がある証拠
これと同じ情報を添えてメディケアに手紙を送ることもできます。あなたの医者または他の医療提供者はあなたが裏付けとなる証拠を得るのを手伝うことができるはずです。これには、次のようなものが含まれる場合があります。
- 試験結果
- 診断
- 認定
送信するすべての情報には、必ず名前とメディケア番号を記入してください。異議申し立てリクエストを送信してから60日以内に返信が届きます。
アピールのレベル
メディケアの控訴プロセスには5つのレベルがあります。
最初のレベルは再決定と呼ばれます。これは、最初の異議申し立てリクエストが送信される場所です。再決定は、メディケアの管理請負業者によって処理されます。彼らはあなたが送ったすべての情報を検討し、あなたのアイテム、サービス、または処方箋をカバーするかどうかを決定します。
レベル1でプロセスを停止するか、それでもメディケアの決定に同意できない場合は続行できます。他のレベルは次のとおりです。
- 再考。レベル2では、資格のある独立請負業者があなたの異議申し立てを確認します。再審査のリクエストに記入し、レベル1での決定に同意しない理由の詳細な説明を含める必要があります。これらの結果は60日以内に届きます。
- 行政法判事（ALJ）に控訴する。レベル3では、裁判官にケースを提示する機会があります。レベル2の決定に同意しない理由を詳しく説明したリクエストフォームに記入する必要があります。設定された金額に達した場合にのみ、アピールはレベル3に引き上げられます。
- メディケアヒアリングアンドアピールズレビューのオフィス。上訴委員会は、レベル3で下されたALJの決定を検討します。フォームに記入して委員会に送信することにより、これを要求できます。ボードが90日以内にあなたのケースを聞いていない場合は、レベル5に進むことができます。
- 連邦裁判所（司法）。連邦裁判所に控訴を審理させるには、一定の金額について異議を申し立てる必要があります。これが最終的なアピールレベルです。
苦情を申し立てるにはどうすればよいですか？
- メディケアプロバイダーから受けたサービスに関する苦情がある場合は、BFCC-QIOに連絡してください。
- メディケアプランに関する苦情がある場合は、メディケア苦情フォームを使用してください。
- 苦情について支援が必要な場合は、地域の州健康保険支援プログラム（SHIP）に連絡して、無料のアドバイスと支援を受けてください。
持ち帰り
- あなたには、メディケアがあなたの補償範囲について下した決定に対して上訴する権利があります。
- 対象外のアイテム、サービス、またはテストが対象となる必要があること、またはペナルティが正しくないことを証明する必要があります。
- メディケアが病院、熟練した看護施設、またはその他の入院施設での滞在をカバーしなくなった場合、迅速なアピールを得ることができます。
- 60日以内に異議申し立てに関する決定が届きます。
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