健康保険への糖尿病インサイダーのガイド - 糖尿病鉱山

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あなたの糖尿病インサイダーの健康保険ガイド

FGトレード/ゲッティイメージズ

保険の適用範囲に対処することは、糖尿病のような慢性疾患と一緒に暮らすことの最大の頭痛の種の1つです。

最近では、医療政策に関するすべての政治的やり取りがさらに神経質になっており、「既存の状態」にある人々は、私たちの補償範囲がどのように影響を受けるかわからなくなっています。

メディケアと多くの雇用主ベースの保険契約の10月から12月までの全国的なオープン登録期間が開かれているため、これは私たちの多くが保険の決定を行うための重要な時期です。そして、オプションを検討しようとするピクニックはありません…私たちは知っています。

いくつかの支援を提供するために、保険会社から満足を得る方法に関する次のヒントのリストをまとめました。保険会社はしばしば教えてくれませんが、それらに対処するときに知っておくことが重要です。いくつかの主要な糖尿病擁護者からの知恵を含めました。

そこには何百もの異なるプランの組み合わせがあることを忘れないでください。そのため、補償範囲の詳細に関しては、「保険は異なる場合があります」というルールが常に適用されます。

メディケアの迷路をナビゲートする

まず、65歳以上の人と特定の健康状態の人に最も一般的なプランであるメディケアから始めましょう。

メディケアは非常に複雑になる可能性があります。これは基本的に、65歳以上の成人向けの一連の政府プログラムです。まだメディケアの年齢に達していない場合でも、慢性的な健康状態にある人々は、メディケアとメディケイド（メディケア＆メディケイドサービスセンター（CMS）が管理）の対象範囲に注意することが非常に重要です。

これらのポリシーは、民間の支払者が将来行うことのベンチマークを設定します。ことわざは次のとおりです。「メディケアが進むにつれて、民間の支払者も行きます。」

メディケアに注意を払うことも重要です。なぜなら、私たちは皆、最近の黄金期に生きており、最終的には彼らの管轄下に置かれるからです。

複雑なメディケア補償システムは、初心者にはかなり混乱する可能性があります。それはすべてCMSの傘下にあり、対応する文字が添付された複数の部分があります。

パートAは、病院および関連サービス（看護やホスピスケアなど）を対象としています。
パートBは、診断や治療のためのラボテストなど、医学的に必要な予防サービスと健康保険を対象としています。これは、受益者が送達にインスリンポンプを使用している場合、一部のインスリンがカバーされるセクションでもあります。
パートDは処方薬の補償範囲です。

これらはメディケアの3つの主要な部分ですが、民間の保険会社が提供するパートC、つまりメディケアアドバンテージもあります。パートCは、元のメディケアの補償範囲（パートAおよびB）と同じサービスすべてと、いくつかの補足的な利点をカバーしています。

誰もがアドバンテージプランを持っているわけではなく、保険の分野のすべてのように、メディケアプランの適用範囲の詳細は異なる場合があります。

糖尿病のメディケアについて知っておくべきヒント

「糖尿病を患っているすべてのメディケアの人と話すことができれば、毎年彼らの薬の費用をチェックすることを強くお勧めします」と、1型糖尿病の若い娘を持つカリフォルニアの保険ブローカーであるGretaParkerは言います。

「2020年に素晴らしいかもしれない計画は、2021年には正反対かもしれません。これは、あらゆる種類の異なるメディケア補償計画を持っている人々に当てはまります」と彼女は言います。

ATU画像/ゲッティ

パーカーは、メディケアの補償範囲を調査する人のためのいくつかの重要なヒントを持っています：

薬剤費。特定の薬の全費用について尋ねてください。メディケアベンダーは、多くの場合、その年の全費用と彼らが服用している可能性のある残りの薬ではなく、部分的な控除可能な費用または自己負担のみを引用します。

優先薬局。メディケアアドバンテージまたはスタンドアロンのパートDプランには優先薬局がありますが、糖尿病（PWD）のほとんどの人はそれに注意を払っていません。彼らは彼ら自身の薬局に固執します。

彼らは、優先薬局が通常、より安価な自己負担/共同保険を提供し、非処方薬の小売価格も低くしていることに気づいていません。

「薬局に執着しすぎないようにするのが最善です」とパーカーは言います。

糖尿病デバイス。インスリンポンプと連続ブドウ糖モニター（CGM）の補償範囲は、メディケアの受益者が取得するのが難しい場合があります。これは、人が1型糖尿病と2型糖尿病のどちらで生活しているか、およびインスリンが使用されているかどうかによって異なる場合があるためです。

インスリンがデバイスで使用される場合、耐久性のある医療機器（DME）カテゴリのメディケアパートBの対象となり、デバイスの対象範囲をより簡単に取得できるようになります。

メディケア$ 35インスリン自己負担上限

メディケアパートDに基づいて患者がインスリンに支払う金額は、特定の計画によって異なります。また、多くの人々は、彼らが負担する総費用に影響を与える補足的な二次保険プランを持っています。

しかし、2020年3月に発表された2021年の計画で発効する新しいシニア貯蓄モデルについて知っておくことが重要です。

この新しいメディケアの35ドルのインスリン自己負担上限は、すべてのパートDの補償範囲の段階に影響を与えます。つまり、患者は最初に多額の控除額を支払う必要がなくなります。

これらの節約を自動的に取得するのではなく、オプションであることに注意してください。したがって、障害者は注意を払い、積極的にオプトインする必要があります。

補償範囲にサインアップするとき、メディケアメンバーは、スタンドアロンの処方薬プランであろうと、オプションの処方薬補償範囲を備えたメディケアアドバンテージプランであろうと、節約を得るために新しい「拡張」プランの1つを選択する必要があります。

インスリンのコスト削減は、メディケアの「基本」プランには含まれていないことにも注意してください。このプランには通常、処方箋に対する最良の補償範囲や節約オファーは含まれていませんが、保険料は低くなっています。

現在までに、80以上の保険会社が、合計1,750の異なる薬剤補償プランオプションに参加することに同意しています。どのプランが搭載され、どのインスリンが利用可能かを確認するには、CMSイノベーションセンターがまとめた参加プランのこのスプレッドシートを参照してください。

米国糖尿病学会（ADA）は、このメディケアの35ドルのインスリン自己負担上限を、連邦レベルでのより広範な全面的な政策変更の舞台を設定する可能性のある有益な前進として賞賛しています。

「全国で自己負担上限法を制定した13の州がありますが、これは連邦レベルでこのトピックに関して作成された最も顕著なデモです」とADAの連邦支払い政策担当副社長LauraFriedmanは述べています。

「CMSが毎年計画の中でかなりの参加率を示し、とりわけインスリンを服用しているメディケア受益者の追加コスト削減を示すことができる場合、CMSはルール作成においてインスリンのコストを月額35ドルに制限することを提案するかもしれません。」

メディケア関連の理解にさらに役立つ

それはすべて取り入れることが多く、複雑なことです。

メディケアの35ドルのインスリン自己負担上限に関するすべての詳細は、DiabetesMineガイドで読むことができます。

また、diaTribeの友人からメディケアに切り替えるためのステップバイステップガイドを含む、障害者がメディケアの選択を理解するのに役立つ多くのコミュニティリソースが出現するのを見るのも楽しみです。

自分の州のプランオプションに興味がある人は、Medicare.govのプランファインダーツールにアクセスして、プランオプションを検索してください。プランファインダーツールには、受益者がインスリンの自己負担額に上限を設けるプランを特定するのに役立つ「インスリン節約」フィルターが含まれています。

民間の健康保険会社に対処するためのヒント

アメリカの労働力の約半分は、大手民間保険会社からの健康保険に加入しています。実際、米国の被保険者の50％以上が雇用主が提供するプランを通じて補償を受けており、これらの詳細は大きく異なります。

オープン登録中、または実際にはいつでも、控除額、自己負担額、薬物給付などの観点から、補償範囲がどのように機能するかを整理しようとするのは非常に面倒な場合があります。

糖尿病治療に必要なものを確実に手に入れるために、障害者としてできることがいくつかあります。

オンラインで検索します。これは簡単なことのように聞こえますが、グーグルで検索するだけで、特定の薬、デバイス、または治療法に関する保険会社の医療保険をオンラインで見つけることができます。あなたが資格があり、対象であるかどうかを判断するために彼らが使用する基準を概説する言葉を探してください。

もちろん、医師以外の人は、支払人のWebサイトにある「医師のみ」のポータルにアクセスすることはできません。

Googleを使用する場合は、支払人の名前（Aetna、BCBS Virginiaなど）、治療カテゴリの名前（皮下インスリン注入、インスリンポンプ、連続グルコースモニター、SGLT-2など）、および「医療政策。」

ポップアップするものを確認してください。 2020年には、通常、結果の最初のページで特定のポリシーに当てはまることがわかりました。

3回尋ねてから、監督者を要求します。重要な質問がある場合は、保険会社に少なくとも3回電話をかけて、同じ人物からでも3つの異なる回答を得る可能性があります。

多くの場合、支払人は、顧客サービスや他の部門のさまざまな人々の記録にさまざまなレベルでアクセスできます。そのため、話している担当者は、情報が不足している、またはわかりにくいだけでなく、ファイル内のすべてのメモやさまざまな画面を表示できない場合があります。

断定的になり、権限の連鎖を上って、必要なすべての関連情報と意思決定力にアクセスできる人と話すことを主張します。

それを公表しなさい。あなたがすべきだと思う答えやサービスが得られませんか？ソーシャルメディアを使用して不満を表明します。ほとんどの保険会社と販売業者はTwitterアカウント（@BlueShieldCAなど）を持っているので、GoogleがTwitterを処理してから、あなたの経験についてメモを投稿します。

あなたはそれがどれほど早く注目を集めるかに驚くかもしれません、あなたのケースを支払人のカスタマーサービス部門から彼らのマーケティングそして時にはエグゼクティブレベルにまで押し通します。

CMOやCEOを含め、本町長に直接手紙を書くことを恐れないでください。それも迅速な注意を引くことができます。

証明する。すべての証拠を提示する必要があることを知ってください。血糖値を1日6回テストし、1か月に十分なテストストリップが必要な場合は、ブドウ糖テストログまたはダウンロードしたデータを使用して、実際に頻繁にテストしていることを示してください。

CGMのカバレッジを取得しようとしていますか？この高価なデバイスの必要性を示すために、高値と安値の履歴があることを確認してください。あなたがあなたの要求の前にすべての事務処理が整っているようにあなたがあなたの医者と一緒に働くことを確認してください。これは、支払人自身が述べた基準に基づいて決定を覆そうとする場合にも、控訴に役立ちます。

はい、あなたは糖尿病を患っています。信じられないかもしれませんが、この基本的な概念の証拠を提供する必要があるかもしれません。これは、医師の診察、糖尿病データログ、および1型糖尿病の場合はCペプチドテストを追跡することによってのみ行うことができます。体はインスリンを生成しません。

DiabetesMine / nathanphat / Gettyimagesによる写真編集

医師のメモを追跡します。最近では、保険会社は患者に、実際に定期的に医師の診察を受けていることを示す文書を提出するように依頼することがよくあるため、証拠の一部として医師のメモにアクセスすることが重要です。

考え方は次のとおりです。「定期的に医師の診察を受けていないのに、なぜ高価なデバイスを提供する必要があるのですか？」必要なDデバイスを入手または維持するための将来の必要性を示すのにも役立つため、経験した低血糖のエピソードについては、必ず医師に十分なメモをとってもらいます。

健康擁護者を見つけましょう。保険会社は多くの場合、独自の専門的な「健康擁護者」を雇用しており、その仕事はあなたのファイルを調べてあなたのために擁護することです（たとえば、ミシガン州のブルークロス）。

より多くの人々、特にあなたがロビー活動をしている会社の内部で働いている誰かがあなたをバックアップすることは決して害にはなりません。したがって、支払人の健康擁護サービスについて必ず尋ねてください。

保険の拒否を上訴する方法

保険会社は、それが大きな抑止力であることを知っているので、請求の拒否を食い止めるのが大好きです。彼らは、ほとんどの人が単に拒否を受け入れ、治療をスキップするか、ポケットから支払うことを期待しています。

しかし、2011年の政府監査院（GAO）は、「控訴の39〜59％が、保険会社が当初の補償範囲の拒否を覆した結果となった」と推定しました。

保険会社は、患者に直接ではなく、主に上訴プロセス中に医師と取引することを期待しているため、上訴する場合は、必ず医師があなたと一緒にプロセスに関与していることを確認してください。

異議申し立てプロセスについて知っておくべき重要な事項は次のとおりです。

「ピアツーピア」レビュー. 異議申し立てプロセス中の特定の期間内に、医師はピアレビューをリクエストできます。つまり、医師は他の医師に電話して話すことができます。
保険会社で医療の必要性について話し合う。

治療の例外。あなたが直面している問題が、あなたの治療があなたの薬局、雇用主、または保険プランの処方リスト（対象項目）にもはや含まれていないということである場合、あなたは同様の頼りになります。あなたの医師は「治療の継続」の例外を訴えることができます。これはあなたが見たいと思うかもしれないネットワーク外の医師にも当てはまります。対象となる代替薬（ジェネリック医薬品など）を試しても否定的な反応が見られる場合は、治療を継続するためのより強力なケースがある可能性があります。

あなたの話をしてください。個人のアカウントは、特に医師から提供された場合、違いを生みます。血糖値を1日に何度もテストすることが重要である理由を説明する手紙を書いてください。または、生活の質の観点から、保険会社がジェネリック医薬品や別の医薬品ではなく、ブランド医薬品にお金を払う必要がある理由を説明します。これは、保険会社が主張するように、代替案は「医学的に同等」ではないという医師の同意が理想的です。問題がCGMである場合は、血糖値の低下や低血糖の認識が健康と幸福にどのように影響するかを説明してください。

一部の医療専門家は、保険会社に電話する「医療ハック」を試したり、HIPAA（医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律）のプライバシーポリシーに関する情報を要求したりすることについての提案も投稿しています。

ほとんどの保険会社は、起こりうる法的措置から身を守るために複雑な事務処理を掘り下げて提供するのではなく、拒否された請求の費用を単純にカバーすることを選択するという考えです。

JDRFとADAのオンラインガイドで、糖尿病の場合の健康保険プロセスのナビゲートに関するその他の役立つ情報を見つけることができます。