メディケアと民間保険：両方を持てますか？

メディケアと民間保険の両方を持つことが可能です。
雇用主が提供するプラン、COBRA、またはTRICAREの対象となる場合は、両方を持っている可能性があります。
メディケアと民間保険の両方を持っている場合、どのプロバイダーがあなたのヘルスケアサービスに対して最初に支払うかについてのガイドラインがあります。

健康保険はあなたがあなたの人生の間に持つであろう様々な医療費の費用の多くをカバーします。一般的に言って、健康保険には2つの基本的なタイプがあります。

民間。これらの健康保険プランは民間企業によって提供されています。多くの人は、雇用主が提供するグループプランを通じて民間の健康保険に加入しています。
公衆。公的医療保険プランは政府が資金を提供しています。公的医療保険プログラムの一例はメディケアです。その他には、メディケイドと退役軍人の福利厚生が含まれます。

米国国勢調査局からの最近の報告によると、アメリカ人の68パーセントが何らかの形の民間健康保険に加入しています。メディケアに加入している18.1％を含め、34.1％だけが公的医療保険に加入しています。

場合によっては、民間の健康保険とメディケアを一緒に利用することができます。民間保険がいつどのようにメディケアと連携できるかを調べるために読み続けてください。

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民間保険はメディケアとどのように連携しますか？

健康保険は、さまざまな種類の医療費の支払いに役立ちます。 2016年の調査によると、メディケアは民間保険と比較して医療サービスへの支出が少ないことに関連しています。

民間保険とメディケアの両方を同時に受けることが可能です。

両方がある場合、給付の調整と呼ばれるプロセスによって、どちらの保険会社が最初に支払うかが決まります。このプロバイダーは、一次支払人と呼ばれます。

支払い順序が決定されると、補償範囲は次のように機能します。

一次支払人は、補償範囲の制限に達するまで、補償対象のサービスに対して支払いを行います。
二次支払人は、一次支払人がカバーしていない費用を支払います。ただし、それでもすべての費用をカバーできるとは限りません。

主な支払い者であるプロバイダーは、あなたが持っている民間保険の種類とあなたの個々の状況に依存する可能性があります。場合によっては、メディケアが一次支払人になることもあれば、二次支払人になることもあります。

知ってますか？

民間保険会社は、次のようなメディケアの一部を管理しています。

メディケアドバンテージとしても知られるメディケアパートC
処方薬の補償範囲であるメディケアパートD
Medigapとも呼ばれるメディケア補足保険

これらのプランは民間保険と見なすことができますが、それらを提供する会社は、メディケアによって承認され、メディケアによって設定された規則に従うことに同意する必要があります。このため、彼らは依然としてメディケアプログラムの一部と見なされています。

メディケアでは他にどのような種類の補償がありますか？

あなたが同時に民間保険とメディケアを持っているかもしれないいくつかの異なる状況があります。これは、次の場合に発生する可能性があります。

雇用主による補償。メディケアの資格がある場合でも、雇用主を通じて民間保険に加入している可能性があります。
配偶者の民間健康保険の補償範囲。メディケアを受けることができ、配偶者の雇用主が提供するグループプランの対象にもなります。
コブラ。 COBRAを使用すると、雇用が終了した後、一時的に民間保険に加入することができます。また、配偶者の民間保険に加入していて、その雇用が終了した場合も、補償範囲を維持します。
TRICARE。 TRICAREは、軍の現役および退職したメンバーとその扶養家族を対象としています。次の場合は、TRICAREとMedicareの両方を利用できます。
- 65歳以上でメディケアパートBに在籍している
- 障害、末期腎疾患（ESRD）、または筋萎縮性側索硬化症（ALS）があり、メディケアパートAとパートBの両方に登録されている
- メディケアを持っており、TRICAREの現役サービスメンバーの扶養家族です

誰があなたのサービスと薬の最初に支払いますか？

メディケアと民間保険の両方を利用できる時期を確認したので、それぞれの状況で誰が最初に支払うかについて説明しましょう。

あなたはあなたの雇用主または配偶者の雇用主を通じて民間保険に加入しています

メディケアの資格がある場合でも、雇用主が提供する民間保険に加入することができます。一般的に言って、次の場合にメディケアの資格があります。

65歳以上
資格のある障害がある
ESRDまたはALSの診断を受ける

メディケアがグループプランの補償範囲とどのように連携するかは、次のような特定の状況によって異なります。

65歳以上の場合。 20人以上の従業員を抱える企業では、グループ健康保険が最初に支払われます。従業員が20人未満の企業では、メディケアが最初に支払います。
障害またはALSがある場合。従業員が100人以上の企業では、グループ健康保険が最初に支払われます。会社の従業員が100人未満の場合、メディケアが最初に支払います。
ESRDをお持ちの場合。あなたのグループ健康保険は、30ヶ月の調整期間中に最初に支払います。これは、会社の従業員数や退職したかどうかには関係ありません。

あなたが退職した後、あなたの会社がグループプランの下であなたに補償を提供する可能性があります。これは退職者補償と呼ばれます。この場合、メディケアが最初に支払い、退職者の補償範囲が次に支払います。

Health Maintenance Organization（HMO）やPreferred Provider Organization（PPO）プランなどの一部の健康保険プランでは、ネットワーク内プロバイダーを使用する必要があります。これがあなたのグループ健康保険の場合であり、それが最初に支払われる場合、ネットワーク外のプロバイダーを使用することを選択した場合、あなたはメディケアの対象とならない可能性があります。

あなたはCOBRAを持っています

メディケアとCOBRAの両方をお持ちの場合、最初に支払うプロバイダーは、次のような特定の状況によって異なります。

65歳以上または障害がある場合。メディケアが最初に支払います。
あなたは障害またはALSを持っています。メディケアが最初に支払います。
あなたはESRDを持っています。 COBRAが最初に支払います。 COBRAの補償範囲と、ESRDの取得に基づくメディケアの適格性の最初の30か月との間に重複があるかどうかに応じて、メディケアは2番目に支払う場合があります。

あなたはTRICAREを持っています

TRICAREをお持ちの場合、最初に支払うプロバイダーは、現役であるかどうかによって異なります。

現役の場合。 TRICAREは、メディケアの対象となるすべてのサービスに対して最初に支払います。 TRICAREは、Medicareの控除額と共同保険費用、およびTRICAREでカバーされているがMedicareではカバーされていないサービスもカバーします。
現役でない場合。メディケアが最初に支払います。 TRICARE for Lifeの補償範囲がある場合、TRICAREは2番目に支払うことができます。

カバレッジについて追加の質問がある場合はどうなりますか？

民間保険とメディケアの両方での作業は、複雑なプロセスになる可能性があります。対象となるものと最初に支払うプロバイダーについて質問や懸念がある場合は、次のようないくつかの情報源に問い合わせることができます。

メディケア。一般的な連絡先情報を使用するか、800-MEDICARE（800-633-4227; TTY：877-486-2048）の福利厚生調整および回復センターに直接連絡することにより、メディケアに連絡することができます。
社会保障局（SSA）。 800-772-1213でSSAに連絡すると、メディケアの適格性と登録に関する詳細情報を入手するのに役立ちます。
州の健康保険支援プログラム（SHIP）。各州には独自のSHIPがあり、メディケアに関する特定の質問に対応できます。
アメリカ合衆国労働省。雇用が終了した場合は、労働省に連絡して、866-487-2365でCOBRAの補償範囲の詳細を確認できます。
TRICARE。メディケアと一緒にカバレッジをナビゲートする場合は、866-773-0404でTRICAREに直接連絡することが有益な場合があります。